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解析“十八项核心制度” 这4个常见的诊疗行为缺陷怎么破？

时间：2024-11-08 14:57

医疗质量是医院管理的核心，也是医院生存与发展的根本。医疗质量管理需要制度的保障与约束，而医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的灵魂。为指导医疗机构科学、规范管理，国家卫生健康委在《医疗质量管理办法》中提出十八项医疗质量安全核心制度（以下简称18项核心制度），明确了医院最关键的管理环节的定义和要求。

尽管每家医院制度建设进度和重点不同，但对照18项核心制度把控医疗质量，形成医疗行为和病历质量等关键环节的管理闭环，构建医疗质量管理持续优化的机制，已经成为医院管理的通用做法。

病历质量核心制度的基础保障

CDS REPORT ｜PART 1

医疗质量安全核心制度是医疗机构及医务人员进行诊疗工作必须严格遵循的制度，是保证医疗质量和医疗安全的基石。所有的诊疗工作均围绕着首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、会诊、急重症患者抢救、危急值报告等制度展开，而病历则是对医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗等患者诊疗全过程。

针对病历质量的监测，国家卫生健康委印发了《病案管理质量控制指标（2021版）》，在《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出病历内涵质量提升行动，医院等级评审和绩效考核工作中也将病历质量相关指标和数据作为重要的依据。其中，有大量指标与18项核心制度密切相关。例如，“病案管理27项指标”的抗菌药物使用记录符合率，主要用于病案质量监测指标，与之相关的“抗菌药物使用强度”是2024版三级医院等级评审手册中的重要指标，二者均属于医院管理中的“抗菌药物分级管理制度”，只有按照制度要求严格控制抗菌药物使用剂量、时机等，并完整记录在案，才是保障指标上报效率和质量的基础，也是监测指标的设计初衷。

无论是18项核心制度还是病历质量监测指标，其目的均为通过规范诊疗行为，推动医疗机构不断提升诊疗服务水平、完善管理制度、保障患者安全，形成医疗质量安全管理长效机制。

国家卫生健康委印发的《医疗质量安全核心制度要点》中明确，各项核心制度最终将以病历形式体现管理过程和结果。因此，有效控制病历质量是18项核心制度的基础保障，对提高医疗质量起到十分重要的作用。同时，对照18项核心制度梳理病历质量提升计划，已经成为各家医院的基础管理工作。

用智能工具落实核心制度

CDS REPORT ｜PART 2

在实际诊疗工作中，医院经常由于制度执行过程缺乏监管，导致重复出现病历质量缺陷。2020年发表在《中医药管理杂志》论文《病历质控在提高医院医疗质量安全核心制度执行力中的应用》明确列出了18项核心制度常见的诊疗行为缺陷：

查房制度。首次病程记录对病史特点归纳不够、诊断依据和鉴别诊断无重点。三个层级的查房落实不到位。查房记录分析缺深度。上级医师查房诊断依据、鉴别诊断拷贝多，对诊疗计划分析补充少，指导意见不具体，未体现解决临床实际问题的意义。

讨论流于形式。术前讨论方式缺乏规范，对主要的术中、术后风险及防范措施描写过于简单，重点不突出。死亡讨论对死亡原因分析不透彻。疑难病例讨论的指征掌握不严，缺乏内涵。

知情同意不规范。知情同意书填写缺项或不规范，对治疗风险及防范措施千篇一律，缺乏针对性，手术知情同意书缺乏替代方案或优缺点。

病程记录不规范。病程记录内容模板化严重，每日查房内容重合度较高，甚至在有复杂病情变化的患者身上，每日的症状、查体内容都较为相似，并且多是罗列检查结果，对有鉴别意义的阴性体征缺少记录，且拷贝现象严重。输血后24h等评估缺乏。抢救记录简单。转科记录或阶段小结书写不规范。抗菌药物使用存在选药不合理，无指征联合用药，疗程不规范等。

发表在《中国卫生质量管理》的论文《医疗核心制度落实存在问题及对策》则指出，医院在医疗核心制度落实方面存在的问题，主要表现在部分临床医生医疗质量意识不强、考核指标不具体、部分制度落实不到位、没有健全的信息化体系、监督管理没有实现闭环等。医院应积极引入信息化技术，利用信息化平台质控医疗核心制度，将医疗核心制度指标细化，对医疗行为进行全过程监管，用数据来改善和提升医疗质量，使医疗质量管理工作实现信息化、精细化、科学化。

将临床决策支持系统（CDSS）与18项核心制度相结合，并有针对性地梳理病历内涵质控规则，能够在临床医生出现不符合制度要求的行为时能够及时提醒或卡控，以此规范医生诊疗行为，保障患者安全。

例如，《医疗质量安全核心制度要点释义》明确《术前讨论制度》新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应当纳入全科讨论范围，CDSS则可根据规则，在高龄、毁损性手术、心脏衰竭、肝功能衰竭、多脏器衰竭等患者手术未进行全科讨论时，提醒医生进行术前讨论，并提醒医生将结论记录在病历中。在人工智能技术和数据自动抓取的基础上，CDSS还能够实时分析患者数据，自动审查术前讨论内容记录是否符合患者实际，进而提醒医生不断完善病历内容，进一步促进管理制度的落实。

通过临床端的事中提醒等功能，CDSS能够辅助医院将病历质控环节前移至临床，从源头开始管控病历质量。通过科室主任、质控办等各管理端应用，CDSS还能帮助医院形成多级质控管理，和病历质量的闭环管理。这不仅是《医疗质量管理办法》中对管理工具的定义，还是电子病历系统应用水平分级评价和医疗信息互联互通成熟度测评对高级别医院的要求。

可以看到，医疗核心制度的建设只是第一步，如何保障制度落地并真正发挥作用，还需要信息化建设和智能工具的辅助。在此基础上，对照18项核心制度梳理管理质控点，病历质量的提升将成为必然结果。

资料参考：

1. 赵玉玲,苏世彪,严明波.建立医疗核心制度常态化督导长效机制的实践探索.当代医学,2021.2(27):120-122.

2. 於彩霞.病历质控在提高医院医疗质量安全核心制度执行力中的应用[A].中医药管理杂志,2020.5(28):235-236.

3. 刘牧,张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):22-24.

4. 吴步秀,谢永强,夏永超,等.基于信息化平台构建医疗质量核心制度积分管理模式的实践.江苏卫生事业管理.2022,1(33):53-84.

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